心理咨询与治疗是个过程，通常不是一次就能完成。在这个过程中，受过专业训练的咨询师，致力于同来访者建立良好的咨询关系，协助来访者认识自己、接纳自己、进而欣赏自己，以克服各种由于学习、工作、婚恋、情绪、个性、人际关系、子女教育以及其他重要问题所引起的心理困扰，充分发挥个人潜能，走向自我实现。心理咨询的本质是助人自助，它所提供的是一项有限的服务，而不是无所不能。本中心的心理咨询与治疗对我院学生是一种无偿服务，在向您提供心理卫生服务的同时，请您自觉遵守心理咨询中心的各项规章制度。在理解了上述内容之后，您若认为您确实需要并愿意接受心理咨询与治疗服务，请填写下列信息并签署心理咨询与治疗协议。希望您填上您真实的信息，我保证：我会为您所填写的所有内容保密。

姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 民族： ??
婚姻： 职业：?? 联系电话：
工作单位（或家庭住址）：??????? ???????? ???????? ? ?
紧急情况下可以联系的一个人名字以及联系地址和电话：
??????? ???????? ???????? ? ???????? ? ?
您目前所困扰的问题：
??????? ???????? ???????? ? ???????? ? ?
您有关心理咨询与治疗的其他要求与愿望：
??????? ???????? ???????? ? ???????? ? ?
预约初次咨询会谈时间：??? 年?? 月? 日? ?时?? 分至???? 时?? ?分。

铜陵职业技术学院心理咨询中心咨询预约登记表
来谈目的：□个别咨询　□测验　□团体辅导

一、基本数据????
□三专 □二专?????? 系部?? 年级??　 班??学号：?????? ????????
姓名：?????????? 性别：□男□女　出生年月日：???????? ?????????? ???????
□住校（???? 校区???? 楼??? ?室）□走读 □租屋 □寄住。
通讯地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　电话：　　 　　

二、个人描述
健康状况：□良好 □尚可 □不佳??主要困扰描述：??????????
? 嗜好：?????? 专长：??????? ?宗教信仰：???? 　 惯用语言：??????

三、家庭状况??????????????????????????????????????????????
父亲姓名：??????? ? □存在 □去世 年龄???? 职业?????? 教育程度??????
母亲姓名：???????? □存在 □去世 年龄???? 职业?????? 教育程度??????
双亲婚姻：□恩爱 □平常 □不和 □分居 □离婚????????????
婚姻状况（自己）： □未婚 □已婚 □离婚 □订婚 □同居 □分居????
家庭经济状况：□富裕??□小康??□清寒??□困苦????
????????
四、来谈问题（可复选）????????????????????????????????????
□情绪失衡 □适应不良 □人际关系 □情感问题 □家庭问题 □学习困难 　 □精神疾病 □身体健康 □自我探索 □人生意义 □生涯规划 □宗教问题 □其它：????????????　　　　　　　　　????????????　　　　　　　　　.

五、辅导方向
您是否曾来过本中心进行辅导： □否 □是（辅导老师： ）
做过测验：□否 □是（测验名称： ）
团体辅导：□否 □是（　　　　　　　工作坊）
简单描述你目前的困扰：

您期待从会谈（测验）中得到什么样的帮助? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
希望辅导老师：???????????????????? 或者 .
可辅导时间：????????????????????????????或者 .
在求助者确定所提供信息真实情况下，本咨询中心及咨询辅导老师承诺：尽心为你提供心理帮助，并保守秘密。
如果您同意上述内容，请签字： .

填表日期：???年??月??日
院心理教育与咨询中心 制